下記フォームに必要事項を入力後
最後、確認ボタンを押してください



■ご用件 ※必須

■お名前 ※必須

■メールアドレス ※必須

■電話番号


■予約希望時間 ※必須
(水曜/土曜午後/日曜/祝日は休み)

【 第1希望】　
月 日

【 第2希望】　
月 日

【 第3希望】　
月 日

■ご自由にチェックどうぞ（複数OK）

【婦人科系】
　 妊活・不妊　 冷え性　 月経不順　
　 排卵障害　 流産後の不調
　 二人目不妊　 不育
　 更年期症状　 体質改善
　 その他　

【自律神経系】
　 自律神経の不調　 うつ症状
　 パニック障害　 めまい
　 頭痛・片頭痛　 嗅覚・味覚障害
　 耳鳴り・難聴　 下痢
　 便秘　 過敏性腸症候群
　 その他　

【痛み】
　 首・寝違い　 肩・四/五十肩
　 腕・指・腱鞘炎　 背中
　 腰・ぎっくり腰　 臀部
　 脚・足先　 その他　

【上記以外の悩み】
　 小児　 坐骨神経痛
　 三叉神経痛　 他の神経痛
　 顔面神経麻痺　 アレルギー/花粉症
　 抜け毛・円形脱毛症　 蓄膿症
　 その他　

■ご自由にお書きください